Руководителю управления 
Роспотребнадзора 
по Республике Адыгея
С.А. Завгороднему

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Прошу исправить в выданном в  результате  предоставления  государственной услуги документе N _________________и (или) в записи в реестре лицензий N ______ допущенные опечатки и (или) ошибки:
_________________________________________________________________________
(указываются опечатки и (или) ошибки, которые необходимо исправить в
документе (реестре лицензий))

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ____________________________________
________________________________________________________________________________

Способ получения: _______________________________________________________________
                                 (на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с
________________________________________________________________________________
                      уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: _______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона)

     Приложение: ________________________________________________________________
                        (перечень прилагаемых документов, в которых были допущены опечатки и (или) ошибки)

____________________________     _____________  _________________________________
  (Наименование должности                      (подпись)                          (инициалы, фамилия)
руководителя юридического
            лица)

    М.П.
(при наличии)

или

_____________    _______________________________________________________________
    (подпись)                (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица                                              

    М.П.
(при наличии)