Форма заявления
о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов

В      Федеральную службу по надзору в сфере  защиты прав потребителей  и
благополучия человека/ Управление Федеральной   службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека от:
_________________________________________________________________________
   (наименование и юридический адрес производителя (изготовителя),
_________________________________________________________________________
        наименование и юридический адрес заявителя)
ИНН______________________________________________________________________
ОГРН_____________________________________________________________________
Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты:
_________________________________________________________________________
Прошу провести государственную регистрацию:
_________________________________________________________________________
  (наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии)
             и ее назначение (область применения))
К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения
государственной регистрации.
Заявитель:_______________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)

Заполняется специалистом Роспотребнадзора:
Заявление принято "_____"________________20______г., зарегистрировано
в журнале под N __________
_________________________________________________________________________
     (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)