Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной документации
Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Адыгея (Адыгея) С.А. Завгороднему

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя)  

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица (индивидуального предпринимателя)  

ИНН  

ОГРН/ОГРНИП  

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица  

Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения  

Причины переоформления  

К заявлению прилагаются следующие документы  

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)  

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или бумажный носитель)  

Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	«		»		20		г., зарегистрировано в журнале под №		

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)